След смъртта на жена в МБАЛ "Христо Ботев" – Враца: Какво показват проверките

Г отови са резултатите от проверките в МБАЛ "Христо Ботев" – Враца, извършени от Изпълнителна агенция "Медицински надзор" (ИАМН) и РЗИ Враца, информираха от Министерство на здравеопазването.

Припомняме, че 43-годишна жена изпадна в безпомощно състояние, докато чака да бъде приета в болницата, а по-късно почина въпреки оказаната ѝ помощ. Проверки по случая в болницата извършиха МВР, прокуратурата, Изпълнителна агенция "Медицински надзор", РЗИ-Враца и здравното министерство. 

От доклада на ИАМН става ясно, че при пристигането на пациентката на регистратурата на лечебното заведение,

до което е транспортирана с частен автомобил, дежурната на регистратурата медицинска сестра е предприела изследване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото изискване е посочено в заповед на директора на болницата. 

При преглед на записи от видеокамери е установено,

че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – критичен спешен пациент.

При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна дейност.

Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни действия в пълен обем, след близо 30 минути е регистриран летален изход. Не са констатирани нарушения при извършените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са показали данни за възпалителен процес, анемичен синдром и повишени стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да доведе до тромбоза или белодробна емболия.

В доклада си проверяващите посочват, че дежурният регистратор в отделението по спешна медицина,

вероятно поради професионална неопитност, не е оценил критичното състояние на пациентката и не е изпълнено изискването за времева рамка, съгласно медицинския стандарт „Спешна медицина“ (триажна категория код Червено А1 –

началото на дейностите по обслужване на критичен спешен пациент – до 1 минута). 

От проверката на ИАМН става ясно, че със заповед на изпълнителния директор на болницата тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на починалата и писмено мнение на дежурния лекар.

В конкретния случай, изпълнителният директор е нарушил чл. 98, ал. 1 от Закона за здравето,

тъй като причината за смъртта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното състояние. За констатираното нарушение е образувано административно наказателно производство, съгласно правомощията на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“.

Сходни с направените от ИАМН предписания са и тези на регионалната здравна инспекция във Враца,

която също извърши проверка по случая. РЗИ Враца констатира, че не е изпълнено изискването за последователност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по спешна медицина утвърдени протоколи, по които регистратора – медицинска сестра, осъществява първоначална оценка на нивото на спешност на пациентите.

ИАМН и РЗИ Враца извършиха проверка по случая и в Центъра за спешна медицинска помощ - Враца,

където е бил подаден сигнал чрез спешно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и задух, с назначена терапия от общопрактикуващ лекар. И двете проверяващи институции констатират, че служителката, приела обаждането,

не е определила адекватно и не е оценила степента на спешност на нуждаещата се от помощ жена.

Дежурната медицинска сестра в районната координационна централа на ЦСМП Враца е нарушила медицинския стандарт „Спешна медицина“, като не е определила триажна категория на нуждаещата се от медицинска помощ жена и не е потърсила съдействие от дежурния лекар, пишат още в докладите си ИАМН и РЗИ Враца. Също така, повикването не е регистрирано в „Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца“. За констатираното нарушение ИАМН е образувало административно наказателно производство.

Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ дава следните предписания към лечебното заведение: 

Да се изготви програма за обучение на новопостъпилите регистратори в отделението за спешна медицина в МБАЛ „Христо Ботев“ – Враца, за да бъдат служителите в максимална степен практически подготвени. В зоната на регистратурата да се създаде система за бързо известяване на дежурните екипи за спешен прием на пациенти, например чрез звукова сигнализация.