В сяка година през ноември отбелязваме Месеца за борба с рака на белите дробове. Какво е характерно за това заболяване? Какви са рисковете фактори? Как COVID-19 се отрази на диагностиката и лечението на пациентите с рак на белите дробове? На тези и други въпроси отговори за Vesti.bg проф. Данаил Петров, дмн, FETCS, FEBTS - началник на Клиника по Гръдна Хирургия при МБАЛББ „Света София“.
През ноември отбелязваме Месеца за борба с белодробния карцином – с какво е характерно това заболяване?
Белодробният рак (БР) е водещата първична локализация по честота и смъртност от злокачествени болести в повечето развити страни по света. По данни на Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) през 2020 г. в световен мащаб са регистрирани над 2.2 млн. случая на белодробен карцином и близо 1.8 млн. смъртни случая вследствие на заболяването. У нас новорегистрираните случаи годишно са около 4250, като БР е най-честото злокачествено заболяване при мъжете и e на пето място при жените. Най-често засегнатата възрастова група е между 60 и 80 години при мъжете, като напоследък се наблюдава „подмладяване“ на болестта и нарастване на честотата при жените.
През последните години в Европа от БР са починали толкова болни, колкото от останалите три най-чести онкологични локализации (млечна жлеза, простата и дебело черво) взети заедно. В България той е най-честата причина за смърт от злокачествена болест при мъжете и на трето място при жените.
Въпреки незначителната тенденция за нарастване, 5-годишната преживяемост при БР у нас е общо 6.5%, близо 2 пъти по-ниска от средната в Европа (12.6%). Това се обяснява с късното диагностициране на болните у нас, като в ранни стадии се откриват само около 15-20%, а в последния 4-ти стадий са 38% от новозаболелите.
Само за 1 годинa всички разходи, свързани с рака, са около 97 милиарда евро. Показателят DALY, който определя тежестта на болестта и се измерва в броя години, загубени поради заболяване, инвалидност и ранна смърт, при БР е най-висок (503.1 години на 100 000 болни) в сравнение с останалите онкологични локализации.
Всичко определя БР като изключително сериозен медико-социален и икономически проблем.
Кои са рисковите фактори?
Не може да се говори за конкретна причина за развитие на БР, тъй като той е мултифакторно заболяване. Тютюнопушенето (включително и пасивното тютюнопушене) се смята за основен етиологичен фактор, като е доказана причинно-следствената връзка при някои хистологични видове (плоскоклетъчен и дребноклетъчен). Според редица автори то причинява развитие на болестта в 80% от случаите. Тютюневият дим съдържа редица канцерогенни съставки, като полициклични ароматни хидрокарбони, азотен оксид, изопрен, бутадиен, N-нитрозамини и други. Ключовата роля на тютюнопушенето за възникване на белодробния рак се изразява в хроничното въздействие на метаболитно активираните канцерогени върху ДНK–молекулите в клетките на бронхиалната лигавица, което води впоследствие до промяна на ДНК–генни мутации. Рискът от развитие на БР нараства пропорционално, както с годините тютюнопушене, така и с броя изпушени пакети цигари. Доказано е, че „страстните“, дългогодишни пушачи, имат до 30 пъти по-висок риск за развитие на болестта в сравнение с непушачите.
Други рискови фактори са работата с азбест, никел, берилий, производството на графитни електроди, инхалиране на радиоактивни вещества и др. Замърсеният въздух от моторните превозни средства с прах и пари, съдържащи канцерогени и мутагени, както и някои хронични белодробни болести (напр. ХОББ) са също рискови фактори. Диетичните фактори увеличават (напр. мазнините и холестерола) или намаляват (плодова или зеленчукова диета) риска от развитие на БР. И не на последно място, генетичното предразположение също играе важна роля, поради което фамилната анамнеза трябва внимателно да бъде анализирана.
Трябва да се отбележи, че има случаи, при които липсват каквито и да е рискови фактори, и въпреки това се диагностицира белодробен рак.
Можем ли да говорим за превенция срещу рака на белите дробове и какво включва тя?
Профилактиката е съвкупност от подходи и конкретни действия, които намаляват вероятността за развитие на определена болест. Някои рискови фактори могат да се избегнат, а други (напр. генетичните) – не. На пръв поглед един от основните рискови фактори при някои видове БР, тютюнопушенето, лесно може да бъде контролиран. На практика обаче преустановяването на този порок представлява истинско предизвикателство. В редица страни, като част от националните стратегии за борба с рака, съществуват различни програми от пулмолози и онколози, насочени към превенция на тютюнопушенето. У нас също редица колеги работят активно в тази насока. Категорично е доказанo, че при спрелите да пушат хора, с годините рискът от развитие на БР се изравнява с този при непушачите. Грийн и съавтори (2020) съобщават, че спирането на пушенето след диагностициране на заболяването, води до по-добри резултати от лечението и по-добра прогноза.
Избягването на рисковите и прилагането на адекватна протекция може да редуцира риска от развитие на рак, без гаранция, че такъв няма да се развие. Основни начини за предпазване от развитието на злокачествени заболявания, в това число и от БР, са промяна в начина на живот и хранителните навици; избягване на известните рискови фактори и навременно лечение на преканцерозните състояния. Профилактичните прегледи веднъж в годината са задължение не само на личния лекар, но и на всеки отделен човек, особено на принадлежащите към рисковите групи (възраст над 55 години, пушачи, работещи с азбест, кадмий, никел и др.).
При какви симптоми трябва да се търси лекарска помощ?
Клиничните симптоми на БР не са специфични, проявяват се сравнително късно и това затруднява диагностиката в ранните стадии. Само около 10% от заболелите са без оплаквания и се откриват случайно при рентгенов преглед по друг повод. Много често БР се манифистира под различни „маски“, имитиращи други болести. Симптоматиката може да е свързана с първичния белодробен тумор, с наличие на далечни разсейки или е неспецифича (безапетитие, отслабване на тегло, лесна уморяемост). Паранеопластичните синдроми (синдром на Cushing, миастеничния синдром на Eaton-Lambert, барабанни пръсти при хипертрофична остеоартропатия, анемия и др.) са по-редки. Установяването на един симптом или комбинация от симптоми не може да подскаже наличието на белодробен рак.
Пациентите с оплаквания от дихателната система обичайно се обръщат най-напред към личния лекар. При наличие на кръвохрак е показана назабавна рентгенография на гръден кош. Последната е препоръчителна и при следните клинични симптоми, продължаващи повече от три седмици: кашлица или промяна в характера на хроничната кашлица, неясна гръдна болка, загуба на тегло, костни болки, задух, дисфония, барабанни пръсти, метастатични прояви или уголемяване на надключичните лимфни възли.
Пациентът трябва незабавно да бъде насочен към специалист по гръдна хирургия или пневмология за диагностика и стадиране при: кръвохрак; белодробна рентгенография, подозрителна за белодробен рак (вкл. плеврален излив или бавно резорбиращо се, рецидивиращо засенчване); признаци на притискане или запушване на горната празна вена с оток на шията и лицето и застойни шийни вени; стридор („свистене“ при дишане).
Какво представлява хирургичното лечение на рака на белите дробове и на какво ниво е то в България спрямо развитите Европейски държави?
Лечението на БР е комплексно, като самостоятелното включване и последователността на основните компоненти (хирургия, химиотерапия и лъчетерапия) се обсъжда от мултидисциплинарен онкологичен екип. Решението се диктува от различни фактори и на първо място от хистологията на тумора (ЗАДЪЛЖИТЕЛНА БИОПСИЯ!) и стадия на болестта (определя локалното и отдалеченото разпространение на тумора в други части на тялото). Те дефинират не само най-подходящата лечебна тактика, но и прогнозата. Съществуват убедителни доказателства, че по-малък процент експлоративни торакотомии („отваряне и затваряне“) и по-добра преживяемост имат болните, лекувани във високоспециализирани звена с голям професионален опит. Това важи както за хирургичното, така и за химио-лъчелечението, таргетната терапия и имунотерапията. Операцията при белодробния рак не е спешна намеса, но трябва да се осъществи максимално бързо след адекватна диагноза и стадиране. Пациентите имат възможност да се ориентират и подберат гръдно-хирургично звено с опит в тази патология.
Хирургичното лечение, независимо от достъпа, представлява радикално отстраняване на тумора (понякога с частично ангажираните съседни органи или структури). Това става най-често чрез лобектомия (отстраняване на един дял от съответния бял дроб) или пулмонектомия (на целия бял дроб). Абсолютно задължително е премахването (дисекцията) на всички групи лимфни възли в средостението от засегнатата страна. То не само води до по-прецизно окончателно стадиране, но също подобрява прогнозата според някои автори. Оперативното лечение се прилага най-често в ранните стадии, където преживяемостта и прогнозата са най-добри. Но при определени условия може да се оперира в 3-ти, дори и в редки случаи на 4-ти стадий (при изолирани разсейки в мозъка и надбъбречните жлези).
У нас във водещите центрове по гръдна хирургия рутинно се прилага целия обем дейност на съвременната торакалната онкология (вкл. разширени операции, органо-съхраняващи бронхо-пластични операции и др.). Операциите се извършват чрез открит (торакотомия) или закрит, минимално-инвазивен достъп (МИД), неясно защо придобил гражданственост като „безкръвна операция“. Последният включва VATS (видео-асистирана торакална хирургия) и роботно асистиран VATS при ранни стадии на БР. През един или няколко малки разреза в междуребрията се поставя камера с висока революция, която дава увеличен образ на хирургичното поле, и се работи със специализирани хирургични инструменти. Необходимите консумативи все още се заплащат от пациента. Роботът на Да Винчи осигурява четири „ръце“: една за камерата, две за оператора и една за асистента. Той гарантира три-размерен образ, има подобрена маневреност, прецизност и осигурява ергономична позиция на хирурга. Големите начални разходи при закупуване, производствените разходи и необходимо време за обучение на оператора представляват известни недостатъци на методиката, но се очаква те да бъдат преотдолени с навлизане на нови технологии и натрупването на опит.
VATS анатомична резекция се прилага от десетина години в България в няколко гръднохирургични звена. От началото на 2020 г има пътека към НЗОК за робот асистирана гръдна хирургия и се работи в два центъра.
В последните години МИД за белодробна резекция промени парадигмата на хирургичната техника. Редица многоцентрови проучвания показват, че VATS резекцията се съпътства с: по-слаба болка, по-малко усложнения, по-кратък болничен престой, същевременно без компромис в онкологичния резултат. Няма разлика с рецидивите и общата преживяемост при сравнение оперираните с отворена хирургия. Тези резултати се съотнасят и за робот асистирания VATS.
Увеличаването на относителния дял на минимално-инвазивните операции за БР и центровете у нас, в които се прилагат, е от изключително значение. То може да се постигне, не само с профилно обучение и натрупване на опит, а и с усилия, насочени към диагностициране на болестта в по-ранни стадии (скринингова програма).
Как пандемията от COVID-19 влияе върху диагностиката и лечението на белодробния карцином?
С възникване на пандемията от COVID-19, страхът и стресът от непознатото досега заболяване с неизвестни клиника, протичане, промени в организма, лечение и смъртност, повлияха върху лекари и пациенти.
От една страна, голяма част от болните преустановиха започнатата терапия (химио- или лъчетерапия). Други, с възникнала симтоматика на рак, приеха, че се касае за COVID и се самолекуваха. Първoначално известна част от общопрактикуващите лекари преминаха на „телефонна“ диагностика и лечение.
От друга страна всички звена по пулмология в страната, както и известна част от гръднохирургичните звена, бяха трансформирани в ковидни отделения. Такива отделения бяха разкрити и в повечето онкологични центрове. По този начин неимоверно се затрудни, както своевременната диагностика, така и лечението на заболелите от белодробен рак. Това доведе до прогресия на болестта при нелекувани болни и зачестяване на случаите с авансирано заболяване, вероятно с увеличаване броя на починалите, което все още не е документирано и анализирано на национално ниво.
Известна светлина в тунела през този период е фактът, че КТ бе основен метод за диагностика с характерен за COVID-19 образ тип „матово стъкло“. Големият брой извършени изследвания позволи да се открият у някои болни белодробен рак в ранни стадии. При тях бяха извършени радикални операции с добра прогноза след излекуването им от инфекциозната болест.
Независим авторски материал, отразяващ личната гледна точка и опит на автора.
Публикува се с подкрепата на АстраЗенека
